Informe de audioprótesis
Un informe claro,
una plantilla para adaptar.
Organice la información de la consulta, las acciones realizadas y la continuidad del seguimiento. Esta base debe seguir completándose y validándose por el profesional.
Equipo Aude Actualizado el
Su plantilla de redacción
La plantilla que debe retomarse
Copie este modelo en su herramienta de trabajo y, a continuación, sustituya los elementos entre corchetes. Conserve únicamente los apartados útiles para la consulta: un campo vacío nunca debe llevar a inventar una información.
Informe de consulta audioprotésica
Referencia del expediente: [por completar]
Fecha de la consulta: [por completar]
Profesional / autor: [por completar]
1. Motivo y contexto
Tipo de cita: [por precisar]
Motivo expresado por el paciente: [por completar]
Elementos nuevos desde la última sesión: [si procede]
2. Expectativas y objetivos
Situaciones de escucha prioritarias: [por completar]
Expectativas y objetivos expresados por el paciente: [por completar]
3. Elementos recogidos
Información comunicada por el paciente: [por completar]
Documentos o medidas disponibles, con su fuente y su fecha: [por precisar]
Observaciones del profesional: [por completar]
Información que falta o debe confirmarse: [por precisar]
4. Síntesis del profesional
Síntesis de los elementos útiles para la consulta: [por redactar]
Interpretación profesional, distinta de los hechos recogidos: [si procede]
5. Acciones y consejos
Acciones o ajustes efectivamente realizados: [por completar]
Consejos dados: [por completar]
Documentos transmitidos: [si procede]
6. Continuación del seguimiento
Próxima etapa acordada: [por precisar]
Fecha o condición del próximo contacto: [por precisar o por acordar]
Puntos a retomar: [por completar]
Plantilla en blanco, sin datos del paciente. También puede seleccionar el texto y copiarlo manualmente.
Un ejemplo de principio a fin
De las notas al informe completado
Caso ficticio, elaborado con fines de demostración editorial. Ningún expediente de paciente real ni resultado de medida durante el tiempo de redacción. La información de identidad, fecha y destinatario está voluntariamente ausente: este documento no debe enviarse tal cual.
1. Las notas disponibles
Seguimiento de adaptación. Uso diario. La televisión resulta más cómoda. Sigue teniendo molestias en el restaurante. Se ha revisado junto con el paciente el mantenimiento de los audífonos. Pedir un ejemplo preciso de situación ruidosa en la próxima cita. Fecha por concretar.
2. Una posible redacción
Uso y comentarios del paciente
El paciente refiere un uso diario de sus audífonos y un mayor confort al ver la televisión.
Dificultad persistente
Persiste una molestia en el restaurante. Queda por recoger una situación de escucha concreta.
Acompañamiento realizado
Se ha revisado con el paciente el mantenimiento de los audífonos.
Próximo paso
Retomar una situación de escucha en ambiente ruidoso en la próxima cita. Fecha por concretar con el paciente.
3. Lo que la revisión debe preservar
- « Uso diario » no es una duración medida. No lo transforme en un número de horas al día.
- Una mayor comodidad no es una ganancia audiométrica. No se proporciona ningún audiograma, umbral, puntuación verbal ni resultado de prueba.
- Mantenimiento revisado no significa que se haya realizado un ajuste. No puede añadirse ningún cambio de ajuste a partir de estas notas.
- La cita no está fijada. Conserve « fecha por acordar »; no invente ninguna fecha ni plazo.
La redacción clasifica los hechos, explicita su fuente y hace visible la próxima etapa. No añade ni diagnóstico ni medida. Queda por verificar la identidad, la fecha, el autor y la información de origen antes de cualquier uso real.
Pautas de redacción
Hechos, fuentes,
una continuación explícita.
Precise de dónde procede la información
Distinga entre lo que comunica el paciente, lo que indica un documento y lo que usted ha observado o medido. Una información ausente sigue siendo « no indicada » o « por confirmar »; una hipótesis no se convierte en un hecho.
Vaya a lo esencial, sin perder el contexto
Prefiera frases cortas o listas. Mantenga los elementos útiles para el motivo de consulta, los objetivos del paciente y la comprensión de las acciones realizadas. Una síntesis breve no debe ocultar una incertidumbre importante.
Termine con lo previsto
Indique la próxima etapa realmente acordada, con una fecha o una condición si se conoce. Si no hay ninguna cita fijada, escriba « por acordar » en lugar de proponer una como si estuviera confirmada.
Antes de la exportación o el envío
Puntos que verificar
- El expediente correcto. Verifique la identidad del paciente, la fecha de la consulta y el autor del documento.
- Información fiel. Revise los valores, los lados, las fechas y los documentos citados comparándolos con las fuentes.
- Ningún apartado olvidado. Sustituya los campos entre corchetes. Elimine los apartados no pertinentes e indique la información que quede por confirmar.
- Acciones realmente realizadas. No presente un ajuste, un consejo o un documento como transmitido si no es el caso.
- El destinatario correcto. Adapte el nivel de detalle al uso del documento y verifique a quién se lo transmite.
- Una versión validada. Revise el documento final, deje constancia de su validación profesional y archívelo según el procedimiento de su consulta.
Esta plantilla es un soporte de redacción, no un protocolo clínico. La automatización no sustituye ni la verificación de las fuentes ni la validación del profesional.
Para profundizar
Del modelo al documento.
Descubra un informe y su carta para ORL sobre un mismo caso ficticio. Para probar usted mismo, la guía del primer ensayo le acompaña desde las notas hasta la revisión.
Todas las guías