Preparar la consulta
Estructurar su anamnesis.
Una plantilla de anamnesis audioprotésica, preguntas abiertas y un ejemplo ficticio de notas estructuradas, con la información que queda por confirmar.
Equipo Aude Contenido actualizado el
La anamnesis reúne lo que la persona refiere sobre sus dificultades, su recorrido y sus expectativas. Esta plantilla de redacción ayuda a distinguir lo recogido en la entrevista, los documentos disponibles y la información que queda por confirmar. Se adapta a la cita; no es un protocolo clínico exhaustivo.
1) Los apartados que deben adaptarse a la entrevista
- Motivo y situaciones de escucha: lo que lleva a la persona a consultar, las situaciones molestas y su repercusión.
- Recorrido y evolución: las etapas referidas, las fechas conocidas, los documentos disponibles y su procedencia.
- Antecedentes y contexto: los elementos útiles recogidos por el profesional, sin deducir la ausencia de antecedentes a partir de un apartado no cumplimentado.
- Experiencia con la adaptación protésica: uso referido, comodidad, dificultades de manipulación y expectativas, si la persona ya lleva audífonos.
- Vida cotidiana: entorno sonoro, actividades y personas con las que los intercambios son difíciles.
- Prioridades: lo que la persona desea mejorar en primer lugar.
- Información que debe confirmarse: una lista explícita, distinta de los hechos ya recogidos.
2) Preguntas abiertas para precisar las notas
- « ¿En qué situación le suponen más esfuerzo los intercambios? »
- « ¿Puede describirme un ejemplo reciente? »
- « ¿Qué ha cambiado desde nuestra última cita? »
- « ¿Cómo va el uso diario de sus audífonos? »
- « ¿Qué punto desea que retomemos con prioridad? »
Estas formulaciones son ejemplos de entrevista, no un cuestionario diagnóstico ni una escala validada. Anote la respuesta dada, no la que esperaba. « No preguntado », « no informado » y « el paciente dice no tenerlo » no son intercambiables.
3) Un ejemplo ficticio: de las notas a la síntesis
Ejemplo editorial ficticio. Este caso de seguimiento ilustra un método de redacción. No representa ni un expediente real, ni un resultado medido de Aude, ni una validación clínica.
Notas recogidas
Seguimiento de adaptación. Uso diario. La televisión resulta más cómoda. Sigue teniendo molestias en el restaurante. Se ha revisado junto con el paciente el mantenimiento de los audífonos. Pedir un ejemplo preciso de situación ruidosa en la próxima cita. Fecha por concretar.
Una posible síntesis
Motivo: seguimiento de la adaptación a los audífonos.
Uso referido: el paciente indica que lleva sus audífonos todos los días. No se precisa la duración diaria.
Evolución referida: la comodidad ante la televisión es mejor. Persiste una molestia en el restaurante; todavía no se ha recogido ningún ejemplo detallado.
Acompañamiento realizado: se revisó con el paciente el mantenimiento de los audífonos.
Punto que debe retomarse: pedir una situación concreta de escucha en un entorno ruidoso en la próxima cita. La fecha queda por acordar.
Datos ausentes en las notas: identidad y fecha de consulta, referencias de los audífonos, tiempo de uso, resultados audiométricos y detalles de un posible ajuste. No se deduce ninguna de estas informaciones.
Qué cambia entre las notas y la síntesis
La estructura separa el motivo, las manifestaciones del paciente, la acción realizada y el siguiente paso. Hace visibles las informaciones ausentes sin convertirlas en respuestas negativas. No transforma « televisión más cómoda » en una mejora medida de la audición.
Encuentre el informe completo del mismo caso y su carta para ORL.
4) Comprobaciones antes de reutilizar la síntesis
- Comprobar el expediente, la fecha y el autor antes de cualquier uso real.
- Distinguir las manifestaciones referidas, las observaciones y las medidas con su fuente.
- Conservar las incertidumbres; no completar los antecedentes ni las medidas por suposición.
- Documentar las acciones efectivamente realizadas, sin añadir un ajuste o un consejo no registrados.
- Hacer constar el siguiente paso realmente acordado, sin inventar citas.
La checklist de la información que falta completa esta revisión. El profesional decide las preguntas y las comprobaciones adaptadas a la situación.
5) Notas, dictado y preparación en Aude
Puede partir de notas escritas o dictar una síntesis. Una grabación de la consulta exige preparar la información y el consentimiento del paciente según el marco aplicable: consulte el centro de confianza antes de un uso real.
En Aude, la información disponible sirve de base para un documento que puede revisar y corregir. Para descubrir cómo funciona, retome las notas ficticias del primer intento. Compare el resultado con las fuentes en lugar de buscar una formulación idéntica a este ejemplo.
Pasar a la práctica
Descubra el recorrido en Aude.
Un intercambio de 15 minutos para ver cómo funciona y plantear sus preguntas.